El podólogo se encuentra frecuentemente en su ejercicio profesional
con pacientes con dolor en el talón. Debido a la cantidad de estructuras en la
zona se hace necesario ser escrupuloso en el diagnóstico. En este artículo,
apoyándonos en un caso clínico, aportamos el conocimiento y procedimiento
necesario para diagnosticar las talalgias mecánicas con perdida o no de
sensibilidad. Proponemos además, un modelo de tratamiento completo de la misma,
en el que incluimos la única técnica de terapia manual que ayuda a la mejoría
de los síntomas y regeneración nerviosa: la movilización neuromeníngea.
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Paciente de sexo femenino con talalgia de 2 años de evolución
en el pie izquierdo. Fue diagnosticada primeramente de fascitis que se trato
con Aines. Ante la persistencia acude a consulta por un dolor residual que le
ha diagnosticado otro profesional como tendinitis del musculo tibial posterior
del pie izquierdo.
Antecedentes
La paciente realizaba senderismo antes de comenzar la
talalgia y siempre había sufrido dolor en las pantorrillas y zona interna de
los muslos tras las caminatas.
EXPLORACION
Seguidamente se le realiza a la paciente una exploración de
su talalgia para localizar estructura afectada y tipo de dolor.
Tipo de dolor
Su dolor se origino de manera mecánica, al principio solo
cuando caminaba mucho.
Actualmente ya es inflamatorio, pues se levanta con dolor
por las mañanas, pero sin antecedentes de inflamación de las articulaciones ni
problemas reumáticos.
Además es un dolor que alguna vez le despierta por la noche,
por lo que este dato nocturno nos indica parte de su componente neurogénico.
Exploración del dolor
Todos estos síntomas son frecuentes en talalgias de larga
evolución, debido a la complejidad de estructuras que se interrelacionan en el talón.
Recomendamos realizar una exploración de todas y cada una de ellas, como mostramos
a continuación:
Tendón del Tibial posterior: El músculo tibial posterior se
origina en la zona proximal de la cara posterior de la tibia y se inserta en la
tuberosidad del escafoides, superficie plantar de la primera cuña, también de
la segunda, y tercera cuña así como en la base del II y IV metatarsiano.
Realiza la flexión plantar con inversión, así que le pedimos la contracción muscular
en este sentido contra resistencia, y el estiramiento en flexión plantar y eversión.
Tras esta maniobra la paciente señala la localización del dolor en el
escafoides.
Bursitis subcalcánea: es frecuente la inflamación de esta
bursa localizada entre la hipodermis y el calcáneo, favorece la amortiguación
de traumatismos o microtaumatismos repetidos (carrera con mal calzado etc.) se
puede inflamar y doler. En ese caso, simplemente con presionar el talón donde
esta la bursa, se reproduce el dolor. Nuestra paciente no presentaba dolor
alguno en esta maniobra y tampoco tenia antecedentes de caidas ni
microtraumatismos.
Fascia plantar: Se situa debajo del tejido celular subcutáneo.
Esta aponeurosis se origina en el calcáneo, concretamente en la tuberosidad
interna que se continua posteriormente con la fascia superficial del cuello del
pie. Se inserta en la base de la I a la V falanges proximales. Suele inflamarse
dando dolor en el origen de la tuberosidad interna. La maniobra para su
diagnostico se realiza de la siguiente manera: se pone la fascia a tensión
realizando una flexión dorsal de los dedos que hace evidente la fascia, si al
palparla reproducimos el dolor que el paciente siente es porque esta inflamada.
Debemos reproducir el dolor porque en general es una zona molesta a la palpación.
La paciente comenta que su dolor inicialmente comenzó en esta zona pero que ya
no presenta tanto dolor y no es su dolor actual.
Musculo flexor corto de los dedos: Su origen es común a la
fascia pero en un piano más profundo, por lo que en muchos casos se puede
confundir una miositis de este musculo con la fascitis plantar. Se origina en
el calcáneo, en su cóndilo medial y su inserción es por dos tendones en la base
de cada falange media del 2° al 5° dedo. Para explorarlo le pediremos una contracción
activa contra resistencia pidiéndole que flexione los dedos ya que el flexor
corto es el mas potente flexor de los dedos. Y le preguntamos si reproduce el
dolor. En nuestra paciente no reproducía ningún dolor ni molestia.
Musculo Abductor del Hallux. Su origen esta situado en la
tuberosidad medial del calcáneo y aponeurosis plantar media y se inserta en la
base de la falange proximal del hallux. Para explorarlo presionamos su vientre
muscular (ya solo a al presión en algunos pacientes produce dolor) y le pedimos
que mueva el primer dedo para provocar su contracción. En nuestro caso clínico
la paciente no reconocía tener dolor alguno.
Exploración de la sensibilidad. Ya que la paciente
experimenta dolor nocturno y debido a la larga evolución de su dolor e irradiación
proximal es recomendable realizar una exploración de la sensibilidad del pie
para ver si existe compromiso neural. Se ha comprobado que fascitis plantar,
edad elevada, y espolón calcáneo con atrofia del adductor del V dedo (signo de manifestación
crónica de compresión del nervio accesorio del plantar externo de Baxter. Por
lo que se recomienda realizar una exploración neurológica en talalgias aun
cuando en principio no presenten síntomas neurológicos.
Dentro de las causas que pueden dar dolor en talón por causa
neurógena nos encontramos:
Radiculopatia (lesion a nivel lumbar), por artritis
lumbosacra alteration del disco intervertebral.
Sd. de Distrofia Simpatico Refleja.
Polineuropatia periférica.
SD. del Túnel Tarso (por compresión del nervio plantar
interno y externo a su paso por el canal calcáneo detrás del abductor del
primer dedo)
Neuritis del Calcáneo interno. El nervio calcáneo interno se
desprende del nervio tibial con mayor frecuencia por encima del maleolo interno
y sigue el borde interno del tendón de Aquiles, después atraviesa la
aponeurosis y se distribuye en la piel en la zona interna y posterior del talón
y se divide en varias ramas terminales.
Se exploran con un algodón la sensibilidad táctil de tacto
suave para ver los territorios sensitivos afectados y nivel de afectación.
Primeramente diciendo al paciente si nota el algodón no al pasarlo por
diferentes territorios sensitivos de los nervios de la planta del pie. Aquí
discriminamos parte interna y externa del talón por si hubiera alguna
diferencia. Parte interna y externa del antepie y zona media.
La paciente parecía tardar mas en responder cuando el algodón
pasaba por el talón en su zona plantar e interna. Por ello es conveniente
realizar una segunda exploración para que el paciente diga si al pasar del
mismo modo el algodón primero por el lado afecto y luego el contralateral por
las mismas zonas que antes. Que la paciente diga si percibe la misma sensación
en ambos lados.
Esta paciente no solo en la prueba con el algodón comentaba
notar menos el talón afecto si no que, además a la palpación directa con las
manos también tenia menos sensibilidad.
Esto nos indica que:
La paciente no presenta Sd de Distrofia Simpático Refleja ya
que la paciente no presentaba síntomas típicos como cianosis distal por vasoconstricción
y disminución de la temperatura de la piel.
No presenta sindrome del túnel tarsal, pues presentaría síntomas
en la zona interna y externa de la planta del antepie además de alteraciones de
la musculatura intrínseca del pie.
Al presentar dolor en la zona interna del pie indica que el
nervio calcáneo externo no esta afectado.
Exploración biomecánica
Una eversión crónica del talón se relaciona con diferentes
neuritis ramas del nervio Tibial posterior como el nervio plantar interno y
externo (que se comprimen por la cara interna de la fascia del musculo abductor
del hallux), el nervio plantar externo y el nervio accesorio del nervio plantar
externo (se pueden comprimir también entre la fascia plantar y la musculatura intrínseca)
y el nervio calcáneo interno que nos ocupa; se puede comprimir entre la fascia
plantar y la grasa plantar por el apoyo producido por la eversión continuada.
Se le realiza una exploración en tres apartados:
En descarga: Un rango de movimiento del ASA de 28° de inversión
y 10° de eversión en el pie izquierdo. 32° de inversión y 8 ° de eversión para
el pie derecho.
Aumento de la supinación de la articulación mediotarsiana.
Primer metatarsiano en flexión dorsal en descarga con mucha
movilidad en flexión dorsal.
Flexión dorsal de tobillo con rodilla extendida de 90° en
pie izquierdo y 92° en pie derecho.
Movilidad de la 1° articulación metatarsofalángica indolora
pero con gran resistencia a la flexión dorsal del hallux al simular la carga.
Presentaba un ángulo menor de 35 grados diagnosticando su hallux como limitus.
Genu valgo.
Hiperqueratosis bajo segunda cabeza metatarsal.
En bipedestación: Huella de istmo normal con arco
longitudinal interno de poca altura.
Eje clínico del calcáneo de 4° de valgo en pie izquierdo y 8
en pie derecho.
Eje del tercio distal de la tibia 10° de varo en pie
izquierdo y de varo en el derecho.
Además de estas características biomecánicas la paciente
presenta sobrepeso, factor que se asocia también al dolor crónico de talón.
Exploración dinámica
Se la observa primeramente andando durante las distintas
fases de la marcha:
En la fase de contracto de talón presenta un varo de talón
aumentado.
En la fase de apoyo medio se produce un aumento de la pronación
de la articulación mediotarsiana.
En fase de despegue la realiza en roll out siendo mas
evidente en pie izquierdo.
En resumen, el final de la exploración nos indica que la
paciente presenta un primer meta en flexión dorsal asociado a un ligero antepie
varo.
El efecto Windlass de la fascia plantar mal produce durante
el periodo de propulsión, que “las fuerzas de reacción del suelo” que realizan
la flexión dorsal de los dedos, la fascia ruede sobre las cabezas metatarsales.
Esto aproxima el antepie y el retropie aumentando el arco longitudinal interno.
En el pie de nuestra paciente, con un primer meta en flexión dorsal provoca que
el astrágalo este en aducción inhibe la supinación en el periodo de propulsión
sobre el eje oblicuo de la articulación mediotarsiana, evitando así el Efecto
Windlass mencionado, y con el, la aproximación del antepie y el retropie. El astrágalo
en aducción provoca que el calcáneo este en valgo de manera continua, tanto en dinámica
como en estática, dando un mayor apoyo a la zona interna del talón donde esta
situado el nervio calcáneo interno que dando lugar a la compresión y el
atrapamiento del nervio calcáneo interno.
DIAGNOSTICO
Se le diagnostica un atrapamiento del nervio calcáneo
interno de causa mecánica: un primer meta en flexión dorsal.
TRATAMIENTO
Podologia Fisica
Se pautan 2 sesiones a la semana hasta que el nivel de dolor
disminuya. La paciente comenzó el tratamiento con un dolor de 7 sobre 10 cuando
aparecía.
Ultrasinido: Es una terapia de ondas de alta frecuencia que
tiene especial afinidad por los tendones y ligamentos. El ultrasonido calentara
los tejidos aumentando la temperatura de los mismos y su metabolismo y circulación.
Aumenta la actividad química de los tejidos y la permeabilidad de membrana de
las células.
Masoterapia: de la musculatura intrínseca de la planta del
pie, fascia, y de la pantorrilla (tibial posterior espacialmente, pero también
soleo gemelos flexor del primer dedo y largo común de los dedos).
El efecto del ultrasonido alrededor del nervio y la
masoterapia se utilizan de manera preparatoria para que la movilización
neuromeningea. Para que sea mas efectiva gracias a la relajación de los tejidos
blandos adyacentes. Por ello la movilización se realiza en ultimo lugar.
Ortopédico
A la semana de comenzar el tratamiento físico se le entrego
el tratamiento ortopédico, comentando a la paciente lo esencial de su uso
continuado, hasta en las zapatillas de estar por casa para evitar la compresión
del nervio.
El tratamiento se dirigió a la causa: se le aplico un alargo
para la primera cabeza metatarsal bilateral, y para evitar aun mas la eversión
del talón se le aplicó una elevación del ALL y se colocó una talonera corta de
3 mm bilateral para dar tratamiento ortopédico a su tendinitis del tibial
posterior.
Movilización Neuromeningea
El deslizamiento de los nervios sobre los tejidos blandos es
inevitable y se realiza continuamente mientras nos movemos. De hecho muchos
estiramientos considerados musculares suponen un deslizamiento del mismo.
No se sabe exactamente cual es el mecanismo por el que la movilización
del sistema nervioso alivia síntomas de un nervio en compresión, pero se piensa
que la movilización debe ayudar a la mecánica vascular de los sistemas de
aporte axonal, fibras nerviosas y tejidos conectivos que lo componen, disminuyendo
la fibrosis extraneural, mejoran la irrigación al nervio por parte de los vaso
nervorum. Ésto también explica porque el movimiento alivia a pacientes con túnel
tarsiano. Ya se ha demostrado que disminuye el dolor antes que otras terapias
manuales y con mas eficacia en el síndrome del dolor cervicobraquial.
El tratamiento de movilización del nervio es en si, también
una herramienta de diagnostico como ya hemos indicado. La maniobra de puesta en
tensión de cada nervio puede reproducir los síntomas del paciente haciéndola
una herramienta muy útil.
Hay diferentes maniobras de tratamiento para el miembro
inferior: supino, sedestación y decubito lateral. He elegido el decubito lateral
de Elevación de la Pierna Estirada (EPE) para esta paciente porque suele ser
mejor tolerado.
El paciente se coloca en decubito lateral del lado sano
evitando la extensión de tronco y del cuello pues disminuyen la tensión neural
que buscamos. Deben estar en posición lo mas alineada posible la espalda y el
cuello. El terapeuta coloca una de sus manos en el talón y otra en el antepie
mientras que con ayuda de su cuerpo favorece la extensión de rodilla. Poco a
poco el terapeuta va realizando flexión de cadera y aducción con rodilla
estirada hasta que el paciente note la sensación de irritante neuropática por
la pierna.
Una vez colocado el miembro en tensión se realiza la movilización
del nervio sin perder dicha tensión: El paciente acerca su cabeza al miembro
realizando una flexión y después la paciente coloca la cabeza en su posición
inicial mientras insistimos en la eversión del talón a través del antepie.
Esta movilización se repite de 5-6 veces en el tratamiento.
Se le recomienda realizar autoposturas de deslizamiento en
casa todos los días también 5-6 veces. El miembro afecto se apoya sobre la
pared y se adduce con rodilla estirada hasta llegar a notar la sensación
irritante neuropática. Desde ahí, debe trabajar de la misma manera pero en vez
de flexionar el tronco debe bajar la barbilla hacia el pecho sin levantar la
cabeza, después al relajar la cabeza debe forzar la eversión del pie.
Desde la primera sesion la paciente empezo a notar mejoria a
la manana siguiente y en su dolor nocturno.
La paciente estuvo realizando el tratamiento descrito
durante 1 mes, a partir del cual su percepcion dolorosa disminuyo de un 7/10 a
un 4/10, a partir de entonces se fueron espaciando las sesiones a 1 a la semana
y a los 15 dias, 1 cada 2 semanas y al mes. A los tres meses de tratamiento se
dio el alta a la paciente porque dejaron de existir los sintomas tanto del
talon como los de su tendinitis y comenzo a realizar senderismo de manera
progresiva.
Desde la primera sesión la paciente empezó a notar mejoría a
la mañana siguiente y en su dolor nocturno.
La paciente estuvo realizando el tratamiento descrito
durante 1 mes, a partir del cual su percepción dolorosa disminuyo de un 7/10 a
un 4/10, a partir de entonces se fueron espaciando las sesiones a 1 a la semana
y a los 15 días, 1 cada 2 semanas y al mes. A los tres meses de tratamiento se
dio el alta a la paciente porque dejaron de existir los síntomas tanto del talón
como los de su tendinitis y comenzó a realizar senderismo de manera progresiva.
CONCLUSIONES
Este caso clínico pone de relieve la importancia de un buen
diagnostico; e incluso la importancia de explorar durante el tratamiento varias
veces para poder comprobar la intensidad de los síntomas; y la posible lesión
de áreas nuevas. Como esta paciente que en un principio presentaba una fascitis
que se resolvió y evoluciono a una neuritis.
Es importante destacar también como nuevas técnicas y
terapias manuales abren el campo de actuación del podólogo, como la movilización
neuromeningea. Esta tecnica facil y eficaz desde la primera sesión aporta al
proceso de curación de cualquier neuropatía una herramienta ideal, que como ya
sabemos existen muy pocas para la recuperación de los nervios periféricos.
