El paciente diabético en la consulta de podología

Espero que éste artículo nos sirva para comprobar como podemos hacer una primera valoración de los pies de nuestros pacientes diabéticos, mas adelante haré una más exhaustiva con material y pruebas más específicas.

Es muy importante educar al paciente, hacer entender que la diabetes no solo es mantener unas cifras normales de glucemia, conlleva algo más; pero en las sucesivas visitas que nos hacen los pacientes para una simple quiropodia, es deber nuestro hacer unos controles y revisiones de sus pies, no solo dedicarnos a cortar las uñas y pasar “la factura”.

Muchos de los pacientes solo acuden a su médico por medicación o un control glucémico en ayunas. Es ahí donde nosotros tenemos que ponernos alerta, educando, valorando y haciendo los cuidados necesarios o derivar al paciente para algo más completo con un informe podológico.

En la consulta, muchos de ellos, me dicen que no le hacen pruebas, ni les observan los pies ni les explican como hacemos nosotros en consulta, de ahí la importancia de hacerles un informe para que se los hagan llevar a su médico de referencia y que quedé constancia que un profesional cualificado, en éste caso el podólogo, se ha dado cuenta de que algo no va bien.

El examen rutinario de los pies de las personas con diabetes es la clave para prevenir el riesgo de aparición de úlceras y disminuir significativamente las amputaciones de extremidades inferiores. Este examen puede realizarse con dispositivos muy asequibles y fáciles de manejar, por lo que su uso debería estar extendido en todas las consultas de podología.

En el Consenso Internacional sobre el manejo del Pie Diabético del International “Working Group on the Diabetes Foot”, se recomienda abordar una estrategia basada en la prevención, educación y tratamiento multidisciplinario de las úlceras de pie para lograr reducir las amputaciones.

EXPLORACIÓN BÁSICA DEL PIE

Objetivos

Identificar nivel de riesgo de nuestro paciente, implementar protocolo de prevención y plan terapéutico, estandarizar las medidas cualitativas y educar a los usuarios.

 Población de riesgo que nos visitan en nuestras consultas:

• Diabetes de más de10 años de evolución.

• Pobre control de glucosa.

• Complicación cardiovascular, de retina o renal.

• Fumadores / Fumadoras.

• Mujeres en climaterio.

• Poca higiene.

• Estatus social.

Examen de los pies

Por regla general, todas las personas con diabetes deberían examinarse los pies anualmente para identificar el nivel de riesgo.

El examen debe incluir reflejo aquíleo, pruebas básicas de sensibilidad (lancetas romas, algodón, monofilamento de 10 g, diapasón graduado), pulsos (tibial posterior, pedio, peroneo, poplíteo y femoral), temperatura y color de la piel, inspección de pies (especialmente entre los dedos y bajo las cabezas de los metatarsianos) y uñas, deformidades de los huesos y puntos de hiperpresión en la planta del pie.

Procedimiento para la aplicación del filamento

El monofilamento tipo Semmes-Weistein, de 10 g es el dispositivo más utilizado para el examen de la sensibilidad protectora.

  

 El filamento se debe aplicar perpendicularmente a la superficie de la piel durante no más de 1,5 segundos hasta que doble. En ese momento está aplicando una fuerza de 10 g. Se debería explorar al menos 8 puntos (entre plantares y dorsales) por cada pie.

Diapasón neurológico RYDEL SEIFFER 64 / 128 Hz

Procedimiento de uso

Diapasón neurológico Rydel Seiffer, 64/128 Hz con pie y sordinas graduadas en octavos para la valoración cualitativa de la sensibilidad vibratoria.

 

Hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre el ápex del dedo gordo del pie. Cuando el diapasón vibra los triángulos de las sordinas aparecen dobles. El número más próximo de la intersección de los mismos cuando el sujeto deja de percibir la vibración constituye la medida. Debe determinarse 3 veces en cada pie.

Los usuarios vulnerables a las ulceraciones darán una lectura de 4 (cuatro octavos) o menor.

Con éstos dos “aparatitos”, y poco más podemos hacer una primera valoración, y obtener los primeros resultados.

También podemos disponer de barras térmicas, martillo de reflejos, tensiómetro, doppler, etc.

Pero como he comentado, más adelante realizaré algo más completo.

Sólo quiero alertar un poco de lo importante que es ese primer contacto con el pie del paciente diabético.

El que el paciente nos diga que es diabético, nos sea solo para anotarlo en su historia.

Ésta semana me vino un paciente varón de 70 años y diagnosticado desde hace un año de diabetes.Acude por molestias en planta del pie dcho, refiere que tiene una callo desde hace unas semanas.

Así venía: 

Después de deslaminar la dureza que refería que tenía, me encontré esto:

 

Una úlcera en la parte más distal y una gran equimosis en la parte más proximal.

En éstos casos es importante la educación, derivar a la sanidad pública si desestima continuar en la privada y dar consejos.

Era un paciente diabético con pie cavo, y vivía sólo, muy importante, que se haga con un espejo para poder observarse las plantas ya que no tiene a nadie que le ayude en la observación rutinaria.

Espero os haya servido y ayudado en algo.

SÍNDROME DE PREDISLOCACIÓN

Ésta semana tenía pensado escribir el artículo sobre una patología muy habitual en nuestra consulta; pero buscando información adicional para completarlo, he dado con un artículo escrito en 2 partes por un compañero que tiene un blog que muchos conocereis.
El compañero es Rául Blazquez, y me parece tan completo el artículo que escribió hace unos meses que me gustaría compartirlo con todos vosotros.

Os anoto los enlaces:

http://ortopodologiaybiomecanica.blogspot.com.es/2012/05/sindrome-de-predislocacion-parte-1.html

http://ortopodologiaybiomecanica.blogspot.com.es/2012/05/sindrome-de-predislocacion-parte-2.html

ENFERMEDAD DE SEVER

Enfermedad de Sever: últimos avances

Se denomina enfermedad de Sever, apofisitis posterior del calcáneo u osteocondritis calcánea a la inflamación e irritación del cartílago de crecimiento del hueso calcáneo que cursa con dolor localizado en el talón. Existen diversos factores que condicionan su desarrollo, tales como la edad, el exceso deportivo, la retracción de la musculatura posterior de la pierna o un calzado inadecuado. No obstante, con la colocación de una pieza elevadora de talón así como con reposo físico durante 2-3 semanas y terapia anti-inflamatoria, se resuelven la mayoría de los casos consultados en la bibliografía. Así mismo, se hace necesaria la planificación deportiva anual de los niños para evitar la aparición de esta patología

Etiopatogenia.

Hasta hace unos años se pensaba que la enfermedad de Sever era un proceso avascular o de necrosis isquémica del núcleo secundario de osificación del calcáneo.

Se está de acuerdo en que es provocada por el exceso de tracción, de cargas axiales y de fricción que soporta el talón en edades tempranas como consecuencia de la tensión ejercida por el tendón de Aquiles, que tiene su anclaje localizado justo en el cuerpo óseo de dicho núcleo secundario (esto es, la futura apófisis posterior del calcáneo) y que todavía no está ni osificado ni fusionado con el primario. Este hecho provoca múltiples fracturas microscópicas en el hueso joven pero la antigua teoría hablaba de que veía interrumpido así su aporte vascular de manera temporal, originando un proceso necrótico que ocasionaba dolor e incapacidad funcional autolimitante. Pero un reciente estudio llevado a cabo por Volpon ha demostrado que radiográficamente no hay ninguna evidencia de tal condición avascular como histopatología de la apófisis calcánea a diferencia de como se observa en otros tipos de osteocondritis; esta nueva teoría no contradice la etiología mecánica sobre la enfermedad de Sever, expuesta anteriormente, pero si la explicación histológica.

Se está por tanto ante un proceso de osteocondritis u osteocondrosis (inflamación aguda o crónica, respectivamente, de cartílago) en el que se microfractura el núcleo secundario de crecimiento del calcáneo. Ante esto, comienza la aparición del tejido de cicatrización con la aposición de sales minerales y colágeno para reparar el hueso afectado pero la osificación y osteogénesis resultan inviables ya que las tensiones posteriores y verticales siguen actuando sobre la apófisis calcánea. 

Clínica.

Clínicamente, los niños con Sever presentan un dolor de varias semanas de evolución, que ha ido aumentando con el paso del tiempo y que se ha ido haciendo autolimitante, es decir, ha pasado de ser una molestia incómoda para hacer deporte a un dolor que aparece justo al comenzar la actividad y que no deja realizarla.

En los primeros estadíos el dolor sólo se muestra al finalizar el ejercicio y cesa de manera espontánea a los minutos, con el reposo. Conforme avanza la enfermedad el dolor empieza antes, durante el propio desarrollo de la actividad física y tarda más tiempo en calmarse. La evolución patológica termina por incapacitar de forma permanente al paciente para correr, saltar o para realizar cualquier acto que conlleve una solicitación de la musculatura posterior de la pierna y un impacto contra el suelo.

A la exploración física el dolor es localizable a la digitopresión lateral, medial, perpendicular y plantar, a nivel del talón, en su parte posterior; dicho dolor aumenta si provocamos una flexión dorsal pasiva o activa o una flexión plantar activa contra-resistencia (ponerse de puntillas). Clínicamente no suele haber eritema o inflamación local pero si puede haber un engrosamiento de la inserción del tendón de Aquiles.

Cuando exploramos la movilidad articular de la articulación tibio-peroneo-astragalina (ATPA) el rango de flexión dorsal (FD) de tobillo está limitado, aproximadamente de 5º en adelante, es decir, existe equino funcional de tobillo, hecho compatible con retracción de la musculatura posterior de la pierna, que podrá deberse a los músculos gemelos (cuya exploración se realiza con FD de ATPA con rodilla en extensión) o al músculo sóleo (cuya determinación se estudia con FD ATPA con rodilla en flexión). 

Diagnóstico por imagen.

Los signos radiográficos de los que hablamos y en los que si que coinciden todos los autores son los siguientes: plurifragmentación del núcleo secundario en uno o más segmentos óseos y una imagen nebulosa, esclerótica y difusa en el cartílago de crecimiento, con bordes dentados e irregulares, como en "sacabocados", tanto en calcáneo como en la apófisis, que además, se encuentra alejada del primario.

Es conveniente recordar que los cambios radiográficos no son diagnósticos ni pronósticos de enfermedad, sino signos de una prueba complementaria que excluyen o clarifican el diagnóstico diferencial.

 

Tratamiento, rehabilitación y prevención.

Nuestra actuación clínica ante la enfermedad de Sever es dependiente del estadío de severidad en el que esté el paciente.

El tratamiento inicial consiste en el uso de una plantilla ortopédica compensadora de las posibles deformidades del pie, pero que lleve como elemento indispensable una pieza elevadora de talón, esto es, una talonera corta dura de 5mm de altura como mínimo, dependiendo del acortamiento que presente el grupo gastrosóleo. Con esto lo que se pretende es relajar la musculatura posterior de la pierna, acercando su origen y su inserción y evitando así la tensión causante de la inflamación de la apófisis. Así mismo, puede combinarse con una cazoleta que recoja el panículo adiposo del talón (de esta manera evitamos el esparcimiento de la grasa plantar en el momento del apoyo y generamos una película amortiguadora extra al calcáneo) y una talonera corta blanda, de 2mm de grosor total ya compactado, colocada por encima de la talonera dura, para disipar las presiones que recibe la región y que tanto influyen en el desarrollo del proceso inflamatorio. Han de colocarse dos taloneras, una para cada pie, aunque tan solo haya un calcáneo afectado, ya que de lo contrario provocaríamos una disimetría de la columna o desnivel en las caderas por diferencia de longitud.

Así mismo, es primordial el cese de la actividad deportiva durante al menos dos semanas y el uso de crioterapia como medio anti-inflamatorio los tres primeros días posteriores a la lesión. Al estar ante una entidad clínica progresiva, el hielo comenzará a aplicarse cuando se comience con el reposo; como en cualquier lesión músculo-esquelética, la pauta de aplicación será sesiones de 15 minutos distribuidas tres veces por la mañana y tres por la tarde, espaciándolas una hora entre cada una.

Si el dolor no es muy severo, no es necesario suspender la actividad deportiva, tan solo bastaría con la disminución de la intensidad, la colocación de las taloneras y la crioterapia post-ejercicio junto con estiramientos de la musculatura posterior de la pierna. Los AINE´s también están indicados como medio anti-inflamatorio, pero en ningún caso se prescribirán infiltraciones de cortico-esteroides ya que dañaríamos un hueso en crecimiento y podríamos desestructurar las fibras de colágeno del tendón de Aquiles. Si el dolor no cesa es cuando se recomienda la reducción de la actividad y la colocación de night splints o férulas nocturnas de estiramiento para estirar el grupo gastrosóleo.

Para una correcta rehabilitación, el regreso a la actividad física ha de ser progresivo y deberá ir acompañado de estiramientos de la musculatura posterior de la pierna, también progresivos, para ganar flexibilidad, propiocepción, fuerza y endurecimiento de la zona. Los ejercicios isométricos son ideales para ganar fuerza y resistencia de la zona lesionada.

 

 Discusión y conclusiones.

La enfermedad de Sever es una causa común de dolor en el talón que afecta a pacientes de corta edad, de los 7-8 años a los 15, y que aunque no provoca alteraciones graves sí que puede desarrollar incomodidad e incapacidad funcional, sobre todo en el ámbito deportivo.

Cuando los signos clínicos de la enfermedad son detectados, fundamentalmente expresados en forma de dolor en el talón, más o menos acusado, el uso de RX está indicado para comprobar el estado de la apófisis calcánea. No obstante, los cambios radiográficos observados en el núcleo secundario de osificación en forma de esclerosis son también vistos en las radiografías de pacientes sanos, por lo que no son indicativos de patología per sé. Sin embargo, la fragmentación de la apófisis en dos o mas osículos si que denota una manifestación clínica más típica de la enfermedad de Sever que corresponde a la demanda mecánica a la que se está viendo sometida una zona vulnerable por el propio proceso de osificación.

El tratamiento a seguir depende del grado de severidad en el que se encuentre la patología, pero a modo de resumen diremos que el reposo de la actividad física durante al menos dos semanas es fundamental; igual de importante es la colocación de taloneras de alta densidad para relajar la musculatura posterior de la pierna en combinación con las de baja densidad para disipar las presiones localizadas en el talón. La crioterapia en los días iniciales ayuda a disminuir el episodio inflamatorio.

Una vez se ha conseguido la mejoría del cuadro clínico, la incorporación a la actividad física ha de ser gradual, y debe ir acompañada de unos estiramientos específicos de la musculatura gastrosólea. Los estiramientos antes y después de la actividad física suponen un factor preventivo de la enfermedad de Sever, ya que ayudan a relajar los gemelos y el sóleo, disminuyendo de esta manera la tensión perpendicular que soporta la apófisis calcánea en crecimiento.