domingo, 11 de noviembre de 2012

Talalgia por atrapamiento del Nervio Calcáneo Interno: diagnóstico y tratamiento integral de un caso clínico


El podólogo se encuentra frecuentemente en su ejercicio profesional con pacientes con dolor en el talón. Debido a la cantidad de estructuras en la zona se hace necesario ser escrupuloso en el diagnóstico. En este artículo, apoyándonos en un caso clínico, aportamos el conocimiento y procedimiento necesario para diagnosticar las talalgias mecánicas con perdida o no de sensibilidad. Proponemos además, un modelo de tratamiento completo de la misma, en el que incluimos la única técnica de terapia manual que ayuda a la mejoría de los síntomas y regeneración nerviosa: la movilización neuromeníngea.
 ANAMNESIS
Motivo de consulta
Paciente de sexo femenino con talalgia de 2 años de evolución en el pie izquierdo. Fue diagnosticada primeramente de fascitis que se trato con Aines. Ante la persistencia acude a consulta por un dolor residual que le ha diagnosticado otro profesional como tendinitis del musculo tibial posterior del pie izquierdo.
Antecedentes
La paciente realizaba senderismo antes de comenzar la talalgia y siempre había sufrido dolor en las pantorrillas y zona interna de los muslos tras las caminatas.
EXPLORACION
Seguidamente se le realiza a la paciente una exploración de su talalgia para localizar estructura afectada y tipo de dolor.
Tipo de dolor
Su dolor se origino de manera mecánica, al principio solo cuando caminaba mucho.
Actualmente ya es inflamatorio, pues se levanta con dolor por las mañanas, pero sin antecedentes de inflamación de las articulaciones ni problemas reumáticos.
Además es un dolor que alguna vez le despierta por la noche, por lo que este dato nocturno nos indica parte de su componente neurogénico.
Exploración del dolor
Todos estos síntomas son frecuentes en talalgias de larga evolución, debido a la complejidad de estructuras que se interrelacionan en el talón. Recomendamos realizar una exploración de todas y cada una de ellas, como mostramos a continuación:
Tendón del Tibial posterior: El músculo tibial posterior se origina en la zona proximal de la cara posterior de la tibia y se inserta en la tuberosidad del escafoides, superficie plantar de la primera cuña, también de la segunda, y tercera cuña así como en la base del II y IV metatarsiano. Realiza la flexión plantar con inversión, así que le pedimos la contracción muscular en este sentido contra resistencia, y el estiramiento en flexión plantar y eversión. Tras esta maniobra la paciente señala la localización del dolor en el escafoides.
Bursitis subcalcánea: es frecuente la inflamación de esta bursa localizada entre la hipodermis y el calcáneo, favorece la amortiguación de traumatismos o microtaumatismos repetidos (carrera con mal calzado etc.) se puede inflamar y doler. En ese caso, simplemente con presionar el talón donde esta la bursa, se reproduce el dolor. Nuestra paciente no presentaba dolor alguno en esta maniobra y tampoco tenia antecedentes de caidas ni microtraumatismos.
Fascia plantar: Se situa debajo del tejido celular subcutáneo. Esta aponeurosis se origina en el calcáneo, concretamente en la tuberosidad interna que se continua posteriormente con la fascia superficial del cuello del pie. Se inserta en la base de la I a la V falanges proximales. Suele inflamarse dando dolor en el origen de la tuberosidad interna. La maniobra para su diagnostico se realiza de la siguiente manera: se pone la fascia a tensión realizando una flexión dorsal de los dedos que hace evidente la fascia, si al palparla reproducimos el dolor que el paciente siente es porque esta inflamada. Debemos reproducir el dolor porque en general es una zona molesta a la palpación. La paciente comenta que su dolor inicialmente comenzó en esta zona pero que ya no presenta tanto dolor y no es su dolor actual.
Musculo flexor corto de los dedos: Su origen es común a la fascia pero en un piano más profundo, por lo que en muchos casos se puede confundir una miositis de este musculo con la fascitis plantar. Se origina en el calcáneo, en su cóndilo medial y su inserción es por dos tendones en la base de cada falange media del 2° al 5° dedo. Para explorarlo le pediremos una contracción activa contra resistencia pidiéndole que flexione los dedos ya que el flexor corto es el mas potente flexor de los dedos. Y le preguntamos si reproduce el dolor. En nuestra paciente no reproducía ningún dolor ni molestia.
Musculo Abductor del Hallux. Su origen esta situado en la tuberosidad medial del calcáneo y aponeurosis plantar media y se inserta en la base de la falange proximal del hallux. Para explorarlo presionamos su vientre muscular (ya solo a al presión en algunos pacientes produce dolor) y le pedimos que mueva el primer dedo para provocar su contracción. En nuestro caso clínico la paciente no reconocía tener dolor alguno.
Exploración de la sensibilidad. Ya que la paciente experimenta dolor nocturno y debido a la larga evolución de su dolor e irradiación proximal es recomendable realizar una exploración de la sensibilidad del pie para ver si existe compromiso neural. Se ha comprobado que fascitis plantar, edad elevada, y espolón calcáneo con atrofia del adductor del V dedo (signo de manifestación crónica de compresión del nervio accesorio del plantar externo de Baxter. Por lo que se recomienda realizar una exploración neurológica en talalgias aun cuando en principio no presenten síntomas neurológicos.
Dentro de las causas que pueden dar dolor en talón por causa neurógena nos encontramos:
Radiculopatia (lesion a nivel lumbar), por artritis lumbosacra alteration del disco intervertebral.
Sd. de Distrofia Simpatico Refleja.

Polineuropatia periférica.
SD. del Túnel Tarso (por compresión del nervio plantar interno y externo a su paso por el canal calcáneo detrás del abductor del primer dedo)
Neuritis del Calcáneo interno. El nervio calcáneo interno se desprende del nervio tibial con mayor frecuencia por encima del maleolo interno y sigue el borde interno del tendón de Aquiles, después atraviesa la aponeurosis y se distribuye en la piel en la zona interna y posterior del talón y se divide en varias ramas terminales.
Se exploran con un algodón la sensibilidad táctil de tacto suave para ver los territorios sensitivos afectados y nivel de afectación. Primeramente diciendo al paciente si nota el algodón no al pasarlo por diferentes territorios sensitivos de los nervios de la planta del pie. Aquí discriminamos parte interna y externa del talón por si hubiera alguna diferencia. Parte interna y externa del antepie y zona media.
La paciente parecía tardar mas en responder cuando el algodón pasaba por el talón en su zona plantar e interna. Por ello es conveniente realizar una segunda exploración para que el paciente diga si al pasar del mismo modo el algodón primero por el lado afecto y luego el contralateral por las mismas zonas que antes. Que la paciente diga si percibe la misma sensación en ambos lados.
Esta paciente no solo en la prueba con el algodón comentaba notar menos el talón afecto si no que, además a la palpación directa con las manos también tenia menos sensibilidad.
Esto nos indica que:
La paciente no presenta Sd de Distrofia Simpático Refleja ya que la paciente no presentaba síntomas típicos como cianosis distal por vasoconstricción y disminución de la temperatura de la piel.
No presenta sindrome del túnel tarsal, pues presentaría síntomas en la zona interna y externa de la planta del antepie además de alteraciones de la musculatura intrínseca del pie.
Al presentar dolor en la zona interna del pie indica que el nervio calcáneo externo no esta afectado.
Exploración biomecánica
Una eversión crónica del talón se relaciona con diferentes neuritis ramas del nervio Tibial posterior como el nervio plantar interno y externo (que se comprimen por la cara interna de la fascia del musculo abductor del hallux), el nervio plantar externo y el nervio accesorio del nervio plantar externo (se pueden comprimir también entre la fascia plantar y la musculatura intrínseca) y el nervio calcáneo interno que nos ocupa; se puede comprimir entre la fascia plantar y la grasa plantar por el apoyo producido por la eversión continuada.
Se le realiza una exploración en tres apartados:

En descarga: Un rango de movimiento del ASA de 28° de inversión y 10° de eversión en el pie izquierdo. 32° de inversión y 8 ° de eversión para el pie derecho.
Aumento de la supinación de la articulación mediotarsiana.
Primer metatarsiano en flexión dorsal en descarga con mucha movilidad en flexión dorsal.
Flexión dorsal de tobillo con rodilla extendida de 90° en pie izquierdo y 92° en pie derecho.
Movilidad de la 1° articulación metatarsofalángica indolora pero con gran resistencia a la flexión dorsal del hallux al simular la carga. Presentaba un ángulo menor de 35 grados diagnosticando su hallux como limitus.
Genu valgo.
Hiperqueratosis bajo segunda cabeza metatarsal.
En bipedestación: Huella de istmo normal con arco longitudinal interno de poca altura.
Eje clínico del calcáneo de 4° de valgo en pie izquierdo y 8 en pie derecho.
Eje del tercio distal de la tibia 10° de varo en pie izquierdo y de varo en el derecho.
Además de estas características biomecánicas la paciente presenta sobrepeso, factor que se asocia también al dolor crónico de talón.
Exploración dinámica
Se la observa primeramente andando durante las distintas fases de la marcha:
En la fase de contracto de talón presenta un varo de talón aumentado.
En la fase de apoyo medio se produce un aumento de la pronación de la articulación mediotarsiana.
En fase de despegue la realiza en roll out siendo mas evidente en pie izquierdo.
En resumen, el final de la exploración nos indica que la paciente presenta un primer meta en flexión dorsal asociado a un ligero antepie varo.

El efecto Windlass de la fascia plantar mal produce durante el periodo de propulsión, que “las fuerzas de reacción del suelo” que realizan la flexión dorsal de los dedos, la fascia ruede sobre las cabezas metatarsales. Esto aproxima el antepie y el retropie aumentando el arco longitudinal interno. En el pie de nuestra paciente, con un primer meta en flexión dorsal provoca que el astrágalo este en aducción inhibe la supinación en el periodo de propulsión sobre el eje oblicuo de la articulación mediotarsiana, evitando así el Efecto Windlass mencionado, y con el, la aproximación del antepie y el retropie. El astrágalo en aducción provoca que el calcáneo este en valgo de manera continua, tanto en dinámica como en estática, dando un mayor apoyo a la zona interna del talón donde esta situado el nervio calcáneo interno que dando lugar a la compresión y el atrapamiento del nervio calcáneo interno.
DIAGNOSTICO
Se le diagnostica un atrapamiento del nervio calcáneo interno de causa mecánica: un primer meta en flexión dorsal.
TRATAMIENTO
Podologia Fisica
Se pautan 2 sesiones a la semana hasta que el nivel de dolor disminuya. La paciente comenzó el tratamiento con un dolor de 7 sobre 10 cuando aparecía.
Ultrasinido: Es una terapia de ondas de alta frecuencia que tiene especial afinidad por los tendones y ligamentos. El ultrasonido calentara los tejidos aumentando la temperatura de los mismos y su metabolismo y circulación. Aumenta la actividad química de los tejidos y la permeabilidad de membrana de las células.
Masoterapia: de la musculatura intrínseca de la planta del pie, fascia, y de la pantorrilla (tibial posterior espacialmente, pero también soleo gemelos flexor del primer dedo y largo común de los dedos).
El efecto del ultrasonido alrededor del nervio y la masoterapia se utilizan de manera preparatoria para que la movilización neuromeningea. Para que sea mas efectiva gracias a la relajación de los tejidos blandos adyacentes. Por ello la movilización se realiza en ultimo lugar.
Ortopédico
A la semana de comenzar el tratamiento físico se le entrego el tratamiento ortopédico, comentando a la paciente lo esencial de su uso continuado, hasta en las zapatillas de estar por casa para evitar la compresión del nervio.
El tratamiento se dirigió a la causa: se le aplico un alargo para la primera cabeza metatarsal bilateral, y para evitar aun mas la eversión del talón se le aplicó una elevación del ALL y se colocó una talonera corta de 3 mm bilateral para dar tratamiento ortopédico a su tendinitis del tibial posterior.
Movilización Neuromeningea
El deslizamiento de los nervios sobre los tejidos blandos es inevitable y se realiza continuamente mientras nos movemos. De hecho muchos estiramientos considerados musculares suponen un deslizamiento del mismo.
No se sabe exactamente cual es el mecanismo por el que la movilización del sistema nervioso alivia síntomas de un nervio en compresión, pero se piensa que la movilización debe ayudar a la mecánica vascular de los sistemas de aporte axonal, fibras nerviosas y tejidos conectivos que lo componen, disminuyendo la fibrosis extraneural, mejoran la irrigación al nervio por parte de los vaso nervorum. Ésto también explica porque el movimiento alivia a pacientes con túnel tarsiano. Ya se ha demostrado que disminuye el dolor antes que otras terapias manuales y con mas eficacia en el síndrome del dolor cervicobraquial.
El tratamiento de movilización del nervio es en si, también una herramienta de diagnostico como ya hemos indicado. La maniobra de puesta en tensión de cada nervio puede reproducir los síntomas del paciente haciéndola una herramienta muy útil.
Hay diferentes maniobras de tratamiento para el miembro inferior: supino, sedestación y decubito lateral. He elegido el decubito lateral de Elevación de la Pierna Estirada (EPE) para esta paciente porque suele ser mejor tolerado.
El paciente se coloca en decubito lateral del lado sano evitando la extensión de tronco y del cuello pues disminuyen la tensión neural que buscamos. Deben estar en posición lo mas alineada posible la espalda y el cuello. El terapeuta coloca una de sus manos en el talón y otra en el antepie mientras que con ayuda de su cuerpo favorece la extensión de rodilla. Poco a poco el terapeuta va realizando flexión de cadera y aducción con rodilla estirada hasta que el paciente note la sensación de irritante neuropática por la pierna.
Una vez colocado el miembro en tensión se realiza la movilización del nervio sin perder dicha tensión: El paciente acerca su cabeza al miembro realizando una flexión y después la paciente coloca la cabeza en su posición inicial mientras insistimos en la eversión del talón a través del antepie.
Esta movilización se repite de 5-6 veces en el tratamiento.
Se le recomienda realizar autoposturas de deslizamiento en casa todos los días también 5-6 veces. El miembro afecto se apoya sobre la pared y se adduce con rodilla estirada hasta llegar a notar la sensación irritante neuropática. Desde ahí, debe trabajar de la misma manera pero en vez de flexionar el tronco debe bajar la barbilla hacia el pecho sin levantar la cabeza, después al relajar la cabeza debe forzar la eversión del pie.
Desde la primera sesion la paciente empezo a notar mejoria a la manana siguiente y en su dolor nocturno.
La paciente estuvo realizando el tratamiento descrito durante 1 mes, a partir del cual su percepcion dolorosa disminuyo de un 7/10 a un 4/10, a partir de entonces se fueron espaciando las sesiones a 1 a la semana y a los 15 dias, 1 cada 2 semanas y al mes. A los tres meses de tratamiento se dio el alta a la paciente porque dejaron de existir los sintomas tanto del talon como los de su tendinitis y comenzo a realizar senderismo de manera progresiva.
Desde la primera sesión la paciente empezó a notar mejoría a la mañana siguiente y en su dolor nocturno.
La paciente estuvo realizando el tratamiento descrito durante 1 mes, a partir del cual su percepción dolorosa disminuyo de un 7/10 a un 4/10, a partir de entonces se fueron espaciando las sesiones a 1 a la semana y a los 15 días, 1 cada 2 semanas y al mes. A los tres meses de tratamiento se dio el alta a la paciente porque dejaron de existir los síntomas tanto del talón como los de su tendinitis y comenzó a realizar senderismo de manera progresiva.


CONCLUSIONES
Este caso clínico pone de relieve la importancia de un buen diagnostico; e incluso la importancia de explorar durante el tratamiento varias veces para poder comprobar la intensidad de los síntomas; y la posible lesión de áreas nuevas. Como esta paciente que en un principio presentaba una fascitis que se resolvió y evoluciono a una neuritis.
Es importante destacar también como nuevas técnicas y terapias manuales abren el campo de actuación del podólogo, como la movilización neuromeningea. Esta tecnica facil y eficaz desde la primera sesión aporta al proceso de curación de cualquier neuropatía una herramienta ideal, que como ya sabemos existen muy pocas para la recuperación de los nervios periféricos.




4 comentarios:

  1. Muy buena entrada, Enhorabuena
    Bernardino Basas

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    1. Muchas gracias compañero, la verdad es que te admiro, no se de donde sacas tiempo para escribir tan amenudo en tu blog, un saludo.

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  2. hola, sabes tengo un diagnóstico de fascitis plantar, pie plano anterior y genu valgo entre otras cosas y desde un tiempo a esta parte, ademas de los dolores en los talones, siento una sensibilidad en la parte interna del talón desde donde comienza el calcáneo (de adelante hacia atrás), me paso a tocar con algo suave y me duele como pinchazo.
    me gustaría saber si esto esta asociado a la fascitis plantar o si puede ser otra cosa, de ante mano muchas gracias y el blog es un gran aporte.
    pd.: soy mujer, tengo 28 años, no tengo sobrepeso, no practico deportes como correr o algo asi.

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  3. Hola. Muy interesante su pagina, me he leido todo el caso clinico, me senti un poco identificada pues tuve una fascitis que me trararon y se me quito el dolor en ese punto pero ahora siento pues que me da un dolor tipo ardor en los talones y como poca sensibilidad en el area y en algunos momentos del día me da un pinchazo en medio del talon. A que se debera esto? Agradezco su ayuda.

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