PATOLOGÍAS FRECUENTES EN EL NIÑO (1ª PARTE)

EN LOS PRÓXIMOS 2 PROGRAMAS DE FUENSALIDA RADIO, CON LOS QUE COLABORO LOS MARTES EN SU PROGRAMA DE 12 A 14H, TRATAREMOS PATOLOGÍAS COMO LAS QUE EXPONGO A CONTINUACION.

PATOLOGÍA DE LOS PIES

EVOLUCION DEL PIE CON EL CRECIMIENTO

A lo largo del crecimiento, el pie va pasando por una serie de etapas de desarrollo, que es necesario conocer para distinguir en cada momento lo que es normal y lo que es patológico. Así, a la Edad de 1 año, el pie es un miembro fundamentalmente cartilaginoso, vulnerable a cualquier agresión externa. Por eso, cuando el niño comienza a dar los primeros pasos, es muy importante evitar el sobrepeso, y ayudar a su pie con un calzado correcto, que controle la posición del talón (contrafuerte fuerte), y que no oprima en exceso sus dedos (suela flexible).

A la Edad de 1 a 3 años, el niño se encuentra en un período de búsqueda de la verticalidad en el que casi todo es posible en cuanto a la forma de apoyar se refiere, por lo que no hay que apresurarse a tomar como patológico, lo que no es más que una transición hacia la "normalidad". Unos niños se caen con frecuencia; otros apoyan con el pie hacia dentro; otros lo hacen con el pie hacia fuera; etc. Además, en esta edad hay una transición fisiológica del Genu Varo ("piernas en paréntesis"), hacia el Genu Valgo ("Piernas en Equis"), y a la inversa, hasta que la musculatura de las piernas se fortalece, lo que también tiene repercusión en la forma de apoyar los pies. Así mismo, existe un aumento de la grasa plantar a nivel de la bóveda o arco interno, que puede dar la apariencia de un falso pie plano. Por todo esto, es muy difícil que a estas edades se pueda hablar con propiedad de Pie plano o de Genu Valgo; lo cual suelen ser falsos problemas, a menudo agravados por la inquietud materna y mantenidos por algún médico más o menos desinformado.

En Edades posteriores, existen unos cambios fisiológicos en la rotación de los miembros inferiores, debidos a la disminución progresiva de la anteversión del cuello femoral, y la rotación externa que se va produciendo en la tibia, lo cual también influye en la forma de apoyar los pies en el suelo. El ángulo de varización del cuello del astrágalo va disminuyendo, y esto hace que se vaya corrigiendo la tendencia al adducto del antepié y al pie plano valgo, característica de los pies en los primeros años de vida (entre el 1º y el 5º año).

1.-PIE PLANO

Se puede considerar que este tipo de pie es FISIOLOGICO, es decir, NORMAL hasta los 4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta época de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bóveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano.

De los 4 a los 9-10 años, se trata generalmente de niños hiperlaxos

Otros factores, como la obesidad y el sobrepeso, también frecuentes a estas edades, pueden favorecer el aplastamiento de la bóveda plantar, sin que se trate de un problema del propio pie (además de favorecer otras alteraciones estéticas en los miembros inferiores, como el genu valgo).

Por supuesto, la Exploración del podologo debe descartar totalmente cualquier posibilidad de patología real en el pie, como ya indicamos antes. Por otra parte, todo pie aparentemente plano que se excava cuando el niño se pone de puntillas o al hacer la flexión dorsal del dedo gordo, va a ser un pie en principio no problemático, aunque se trate de un Pie Plano.

En este sentido, la Exploración Física debe complementarse con una visión de la Huella Plantar en el Podoscopio o plataforma de presiones; y si aún queda alguna duda, es cuando se puede recurrir al estudio mediante Radiografías, para poder valorar determinados ángulos de carga necesarios para determinar el tipo de problema real existente. Se dejan exploraciones más específicas como la TAC, para problemas concretos (p.e. descartar una sinóstosis o fusión anormal de los huesos del retropié). , que deben ser de ambos pies y en apoyo (valorando sobre todo la reductibilidad y la importancia del valgo del talón)

　

Llegados a este punto, nos encontramos en condiciones de hablar del TRATAMIENTO, dejando muy claro que el que "sufre" el tratamiento (sobre todo si es innecesario), es el niño, y que por tanto, debemos dejar a un lado la preocupación o las presiones de los padres para "que se haga algo".

Así, hasta los 4-5 años, no se precisa tratamiento alguno para estos Pies Planos Laxos, ya que como hemos dicho, son fisiológicos. Se pueden y se deben dar recomendaciones, en el sentido de:

Controlar el Sobrepeso

Aconsejar la realización de Ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, Coger cosas con los dedos de los pies).

Caminar por terrenos naturales

Normas para uso de un Calzado Adecuado (NO ORTOPEDICO), que tenga un Contrafuerte "Fuerte", que mantenga el talón bien sujeto, y una Suela Flexible que no comprima excesivamente el antepié. El calzado fisiológico, debe dejar libres las articulaciones del tobillo y de los dedos (metatarsofalángicas), y debe mantener el talón vertical, evitando la desviación en valgo. Ortopédico mediante Plantillas a Medida, pero sólo 1 de cada 10 veces suele ser necesario este tratamiento. En este caso debemos tener presentes que nunca se deben colocar plantillas en pies doloridos y contracturados, y nunca se colocarán plantillas antes de los 2 años de edad; y que dichas plantillas deben cumplir una serie de requisitos para considerarse adecuadas:

como arena o césped. de los niños.

A partir de los 5 años de edad, el Pie Plano Laxo Infantil puede ser susceptible de Tratamiento

Corregir el valgo del talón y la supinación del antepié
Se confeccionarán ex profeso para cada pie
Ser rígida y con el punto más alto en la articulación astrágalo-escafoidea.
Estar libres dentro del zapato y terminar a nivel retrocapital, es decir, a la altura de las almohadillas plantares anteriores.
La plantilla debe colocarse dentro de un calzado con contrafuerte rígido (¡no tiene sentido llevar plantillas con unas deportivas!); y se alternará su uso con la práctica de ejercicios de potenciación. . .

Por todo ello, antes de prescribir plantillas a un niño, hay que estar convencidos de que realmente las necesita, pues corremos el riesgo de convertir en enfermo, a un niño normal, aunque sea más "laxo" que otros. El aspecto psicológico del problema también es muy importante a estas edades, y hay que tener en cuenta que estos niños no suelen tener ninguna sintomatología en sus pies. No se debe atribuir al pie plano la culpabilidad del dolor de los pies de estos niños, sin antes descartar causas que sí suelen provocarlos; ni se pueden culpabilizar a estos pies de que el niño se caiga más o corra menos que sus amigos.

Si queda claro que no suele ser necesario tratar ortopédicamente estos pies, es lógico asumir que el tratamiento quirúrgico del Pie Plano Laxo Infantil es excepcional. Sólo estaría indicado ante un pie plano irreductible inicialmente, en los casos de fracaso del tratamiento ortopédico cuando éste está bien indicado y se ha realizado correctamente durante 3-4 años; o en los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o enfermedades antes referidas (Retracciones del Aquiles; Sinóstosis en el retropié; etc.). En cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo (8-14 años) debido a la posibilidad de mejoría al aumentar la actividad deportiva y disminuir la laxitud ligamentosa, y va encaminado a corregir la relación o compás astrágalo-calcáneo.

　

2.-PIE CAVO.-

La deformidad en cavo del pie, también es un motivo frecuente de consulta, sobre todo en edad escolar a partir de los 4 años, bien porque los padres hayan observado un desgaste anormal del zapato, o por los reconocimientos escolares.

Podemos definir el Pie Cavo como una "Deformidad caracterizada por un aumento excesivo de la bóveda plantar, con una desviación del retropié en varo o valgo".

Hay muchas CAUSAS que pueden provocar un Pie Cavo, siendo las más frecuentes, las ENFERMEDADES DE TIPO NEUROLÓGICO (Polio; Ataxia de Friedrich; Parálisis Cerebral; etc.), pero una vez descartadas dichas posibilidades patológicas, nos queda el llamado Pie Cavo Esencial o Idiopáticoal cual nos referiremos en nuestra exposición), que es aquel que presenta un aumento de la bóveda plantar sin que encontremos una causa que lo justifique. (

Se considera que siempre existe un desequilibrio entre los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie (aunque no siempre se puede poner de evidencia); y que este tipo de Pie Cavo tiene una alta frecuencia familiar (aunque no se ha podido identificar una transmisión hereditaria real).

Existen varios tipos de Pie Cavo, según que predomine la caída del Talón (Pie Cavo Posterior o Calcáneo-Varo); o que lo principal sea una verticalización o caída de los metatarsianos, sobre todo del primero (Pie Cavo Anterior, que es el más frecuente), que suele asociarse a Dedos en Garra. También hay Formas Mixtas. Según la posición del talón, el Pie Cavo puede ser Varo (el más frecuente), Recto o Valgo.

Para su diagnóstico correcto es fundamental realizar una Exploración Neurológica completa por el Especialista correspondiente, pues algunos piensan que siempre habrá una causa neurológica, aunque no la diagnostiquemos. Posteriormente hay que centrarse en la Exploración del pie, valorando sobre todo la reductibilidad (ver si se reduce el varo del talón cuando no se apoya), el vértice de la deformidad y si existen contracturas de los músculos plantares. Por supuesto, el Podoscopio (Pie Cavo de 1º y 2º grados) y el Estudio Radiológico en apoyo, son importantes para valorar completamente el pie.

Hay que tener en cuenta que los Pies Cavos a estas edades, presentan muy pocas molestias y no suelen alterar significativamente la marcha, salvo los que tienen una causa neurológica. Con el paso de los años, se van haciendo cada vez más rígidos, y comienzan a manifestar la sintomatología típica de la edad adulta: Metatarsalgia (dolor en las almohadillas plantares de los dedos al apoyar); Talalgias (dolor en el talón al apoyar) e Hiperqueratosis Plantares ("durezas" dolorosas en esas zonas de mayor apoyo), que pueden agravarse por la presencia de los típicos Dedos en Garra.

En este sentido, el TRATAMIENTO debe pretender proporcionar alivio sintomático, y por tanto, SÓLO DEBE PLANTEARSE CUANDO EXISTAN SÍNTOMAS. Inicialmente, pueden plantearse Ejercicios y Estiramientos plantares, para dar flexibilidad al pie; Plantillas Correctoras del Apoyo (Plantillas de Apoyo Retrocapital); y por supuesto, aconsejar el uso de Calzado Cómodo y Ancho, (con la puntera lo más alta posible) y Largos, que permitan una amplia movilidad de los dedos.

El seguimiento adecuado nos indicará cuándo es necesario plantear Tratamiento Quirúrgico, el cual dependerá de la edad, la rigidez y la deformidad del pie. Siempre estará contraindicado plantear tratamiento quirúrgico en los Pies Cavos Asintomáticos. No obstante, al contrario que en el Pie Plano, en los Pies Cavos verdaderos el tratamiento quirúrgico suele llegar a ser necesario; si bien, debe esperarse al final del crecimiento (las indicaciones quirúrgicas del pie cavo a la edad infantil son excepcionales).

3.-PIE ZAMBO

Definimos en su momento, de una forma muy genérica, el Pie Zambo como "todo pie que no apoya en el suelo sobre sus apoyos normales". Sin embargo, una definición más exacta nos indica que se trata de una "Malformación Congénita en la que el pie se deforma en Equino y Varo del Retropié y Adducto y Supinado del Antepié", pudiendo asociar un mayor o menor componente de Cavo. Es verdad que puede haber otros tipos de Pie Zambo, pero el que hemos definido es el más frecuente.

Se trata de una GRAVE deformidad, presente ya desde el nacimiento, y que precisa TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DESDE EL PRIMER MOMENTO. Hay una frase que resume la importancia del tratamiento precoz de estos pies, que dice que "si un niño nace en podálica (con los pies por delante), y se ve que sus pies son zambos, deben estar colocados los primeros yesos correctores antes de que haya salido la cabeza".

La deformidad principal asienta en el retropié, con una disminución del ángulo o compás astrágalo-calcáneo; y como siempre es la REDUCTIBILIDAD de la deformación lo que nos da la gravedad real del pie.

El TRATAMIENTO persigue el corregir progresivamente todas las deformidades existentes, para que cuando el niño inicie la deambulación (en torno al 1º año de vida), apoye con su pie de forma correcta en el suelo. NUNCA SE DEBE OPERAR DE ENTRADA. Siempre se debe empezar con un tratamiento ortopédico, generalmente mediante Escayolas moldeadas y cambiadas periódicamente, durante los 3 primeros meses de vida. Se pretende ir corrigiendo paulatinamente las deformidades existentes, y en función de dicha corrección, se decidirá si es necesario o no plantear el tratamiento quirúrgico, el cual debe ajustarse a cada caso en particular (según la corrección lograda con el tratamiento ortopédico previo), y generalmente debe llevarse a cabo antes de que el niño cumpla el 1º año de vida. Suele ser necesario realizar nuevos "retoques" quirúrgicos a lo largo de la vida de estos niños; y a pesar de todo, siempre quedarán signos estéticos de que estos pies fueron Zambos al nacimiento.

Por supuesto que existen muchísimas más alteraciones (patológicas y no patológicas), que afectan a los pies en estas edades infantiles. Son muy frecuentes las DEFORMIDADES DE LOS DEDOS, muchas de ellas, de base congénita: Sindactilias (dedos unidos); Clinodactilias (dedos desviados a un lado); Camptodactilias (dedos en maza); etc. Sin embargo, consideramos que todas ellas son susceptibles de valoración específica en

　

, que con frecuencia presentan también genu valgo y mayor elasticidad articular en general, de forma que en bipedestación, el niño tiene los pies en eversión y rotación externa, estando el eje de carga por dentro del dedo gordo. Con frecuencia, al caminar, desvían el pie hacia dentro, haciendo una marcha en rotación interna que es compensadora, y que se ve favorecida por el aumento que a estas edades existe del ángulo que el cuello del fémur forma con el eje de toda la pierna (ángulo de anteversión femoral).